基本医疗保险待遇稽核业务规范GB/T34411-2017解析

近年来，我国医疗保险体系的建设不断完善，全民医保制度逐渐得到普及，但在医保资金使用方面，仍然存在着一些问题。一些医院为了追求利润，可能会存在超标准收费、虚高药价等现象，给医保基金带来浪费，而基本医疗保险待遇稽核就是为了解决这些问题而产生的。

基本医疗保险待遇稽核是指对参保人员在享受基本医疗保险待遇过程中，按照国家或地方规定的医疗服务定点机构、医疗服务项目、诊疗行为和药品、耗材等使用限制以及规定的医疗保险基金支付标准进行审计的一种管理方式。其目的是优化基本医疗保险资金使用结构，提高基金使用效益。

而GB/T34411-2017则是对基本医疗保险待遇稽核业务进行规范化的标准。该标准从稽核基本原则、稽核内容、稽核程序和稽核报告四个方面对待遇稽核进行了详细规定。

稽核基本原则

GB/T34411-2017规定了三项基本原则：

• 公正性：稽核应当公正、客观、全面、准确。
• 合规性：稽核应当符合国家和地方有关法律法规、政策和规章制度的要求。
• 工作保密性：稽核人员对所接触到的参保人员信息应当保密。

稽核内容

GB/T34411-2017规定了五大类别的稽核内容：

• 诊疗行为稽核：包括医生的诊疗过程、医疗用品、检验检查项目等方面的稽核。
• 药品耗材稽核：包括药品的使用、是否按规定配备和使用医疗器械和耗材等方面的稽核。
• 费用合理性稽核：对医院的收费标准是否合理进行稽核。
• 定点机构管理稽核：对医疗服务定点机构的管理情况进行稽核。
• 基金使用效益稽核：对基本医疗保险基金的使用效益进行评估。

稽核程序

GB/T34411-2017规定了五大类别的稽核程序：

• 稽核计划制定：根据地方医保局的要求，制定相应的稽核计划。
• 稽核准备工作：包括稽核对象确认、相关资料收集等准备工作。
• 实地稽核：对稽核对象进行实地稽核。
• 数据分析：对稽核过程中采集到的数据进行分析。
• 稽核报告撰写：对稽核结果进行整合，撰写稽核报告。

稽核报告

GB/T34411-2017规定了稽核报告应当包括的内容：

• 稽核范围与目的。
• 稽核情况与结论。
• 存在问题与建议。
• 稽核人员签字意见和审核意见。

综上所述，基本医疗保险待遇稽核业务规范GB/T34411-2017的出台，为基本医疗保险资金的合理使用提供了有力支撑。参保人员、医院和地方医保局都应当积极配合稽核工作，共同维护医保基金的安全和可持续性发展。