国家标准 GB/T34411一2017 基本医疗保险待遇稽核业务规范 Speeifieationforauditofbasicmediealinsuraneebenefits 2017-10-14发布 2018-05-01实施国家质量监督检验检疫总局发布国家标准化管理委员会国家标准
GB/T34411一2017 目次前言引言范围规范性引用文件术语和定义基本原则稽核组织稽核内容、类型与方式稽核程序 8 稽核结果利用附录A(贤料性附录基本医疗保险待遇瘤核主要项目与内容附录B资料性附录基本医疗保险待遇稽核工作流程附录c(资料性附录文书样式 18 参考文献
GB/34411一2017 前言本标准按照GB/T1.1一2009给出的规则起草本标准由人力资源和社会保障部提出本标准由全国社会保险标准化技术委员会(SAC/TC474)归口本标准起草单位:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局,海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院本标准主要起草人:徐延君、季广贤、刘睛、张明、耿韬赵蜂岭、苗芳、李家兴、杨晓东、周建春、周广云、张桂珍、李红英,吴兰,包慧军、,周玲娟、邓育华、崔发金、寿志涛
GB/T34411一2017 引言基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行,维护参保人合法权益、保障医疗保险基金安全和有效使用的重要手段随着我国社会保险法律制度的逐步健全,根据建设服务型政府的要求建立健全各级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准,对确保社会保险经办机构正确、有效履行职责,提高社会保险经办机构科学管理水平等具有重要现实意义
GB/34411一2017 基本医疗保险待遇稽核业务规范范围本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则,稽核组织,稽核内容、,类型与方式,稽核程序,稽核结果利用等要求本标准适用于社会保险经办机构或单独设立的社会保险稽核监督机构开展的基本医疗保险待遇稽核业务规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件 GB/T31596.1一2015社会保险术语第1部分;通用 GB/T31596.4一2015社会保险术语第4部分;医疗保险 GB/T315992015社会保险业务档案管理规范术语和定义 GB/T31596.1一2015,GB/T31596.4一2015界定的以及下列术语和定义适用于本文件 3.1 基本医疗保险待遇basicmediealinsuraneebeneits 参保人按照基本医疗保险规定获得实物和服务的经济补偿 3.2 稽核对象auditojeet 为参保人提供服务的定点医疗机构,定点零售药店,享受基本医疗保险待遇的参保人,以及其他相关单位或个人注，其他相关单位或个人是指在基本医疗保险待遇稽核中,涉及为参保人提供医疗服务的非定点医疗机构,非定点零售药店和医学检验机构等,以及涉嫌冒用医疗保险卡、,贩卖医疗保险药品的个人基本原则 4.1依法合规依据相关法律、法规、规章及其他规范性文件,遵循工作规程 4.2客观公正以事实为依据,公平公正对待稽核对象,正确履行职责 4.3廉洁高效遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作质量与效率
GB/T34411一2017 5 稽核组织 5.1稽核机构基本医疗保险待遇稽核工作由社会保险经办机构内设的稽核部门或单独设立的社会保险稽核监督机构负责 5.2稽核人员稽核机构应配备与稽核范围和工作量相适应的稽核人员稽核人员应符合以下基本要求具有大学专科以上学历; a 具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识 b) 掌握社会保险相关法律、法规和政策,熟悉医疗保险业务 c 取得开展社会保险稽核工作的相关证件 d 为稽核对象、举报人保守秘密,保护个人隐私 e 5.3稽核工作条件 5.3.1稽核机构应建立健全稽核工作管理制度,开展有关政策、管理制度和业务知识等培训 5.3.2稽核机构应配备开展稽核工作的必需设备,包括但不限于电脑、摄像摄影和录音器材等 5.3.3稽核机构应建立和完善相关的信息系统,具备网络监控、数据分析、信息跟踪等功能,并宜与相关部门建立信息共享机制稽核内容、类型与方式 o 6.1稽核内容基本医疗保险待遇稽核内容包括定点医疗机构定点零售药店执行医疗保险有关就医或购药管理,支付范围和标准、费用结算 a 等规定的情形定点医疗机构,定点零售药店腿行服务协议的情形 b c 参保人享受待遇的资格与条件,以及遵守医疗保险就医,、购药,医疗费用报销等规定的情形相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情形 d 具体稽核内容参见附录A 6.2稽核类型基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型 a 日常稽核:按照稽核计划,定期对稽核对象实施稽核; b 专项稽核;针对一定时期内稽核对象存在的普遍或突出问题实施稽核举报稽核:根据举报投诉,对有关稽核对象实施稽核 c 6.3稽核方式稽核机构可采用以下方式获取稽核信息或证据,并实施稽核 a 实地方式:到定点医疗机构定点零售药店或其他相关场所实施稽核; b 书面方式:根据稽核对象提供的相关书面材料实施稽核;
GB/34411一2017 网络方式:从医疗保险信息系统获取有关稽核数据信息实施稽核， c 约谈方式;约定稽核对象当面了解、核实有关情况 d 稽核程序 7.1工作流程基本医疗保险待遇稽核工作流程参见附录B 7.2确定稽核对象和稽核内容稽核机构可依据稽核计划、网络监测结果、,举报投诉线索,相关部门交办、转办或联合公安、卫计、药监等部门开展稽核的需要,以及异地社会保险经办机构委托协查的稽核事项,确定稽核对象和稽核内容 7.3制定稽核工作方案稽核机构应根据稽核对象和内容制定稽核工作方案,方案内容包括但不限于:稽核要点、稽核依据、稽核方式、人员组成与分工、时间安排等 7.4通知稽核对象 7.4.1实施稽核前,稽核机构应向稽核对象发出《社会保险稽核通知书参见图c.1),告知稽核的具体内容、时间安排及有关要求 7.4.2对定点医疗机构、定点零售药店实施实地稽核时,应提前3个工作日发出《社会保险稽核通知书》. 遇举报投诉、紧急情况或因业务需要,可不事先告知 7.4.3 7.5稽核人员回避 7.5.1稽核人员因亲属关系、经济利益关系等可能影响稽核工作公正的,应主动申请回避,或由稽核对象提出回避请求稽核人员的回避情况由其所在的稽核机构决定;作出决定前,稽核人员不应停止实施稍核 7.5.2 7.6稽核实施 7.6.1采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时,稽核机构应通过查阅和调取材料、,巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证,作为形成稽核结论的依据 7.6.2采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时,稽核机构应要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证,作为形成稽核结论的依据必要时,可结合采用实地方式实施稽核 7.6.3采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时,稽核机构可向稽核对象发送网络监测结果,通过稽核对象核实与反馈进行调查取证,作为形成稽核结论的依据必要时,可结合采用实地方式、约谈方式实施稽核 7.6.4采用网络方式对参保人实施稽核时,稽核机构可结合采用约谈方式对参保人进行调查取证,作为形成稽核结论的依据必要时,可结合采用实地方式实施稽核采用约谈方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时,稽核机构应说明约谈的目 7.6.5 的、被约谈人的权利和义务,就有关事实情况进行调查取证
GB/T34411一2017 7.7调查取证 7.7.1稽核人员在查阅稽核资料时,对有关发现予以记录和说明,填写《社会保险稽核工作记录表(参见图C.2). 7.7.2稽核人员在收集证据时,对需要带走或留存待查的稽核资料包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等),应进行登记并出具材料清单,详细写明材料名称,页数(份数)等内容,经稽核对象核对后签字或盖章确认 7.7.3稽核人员对需作为证据留存的资料,应进行复制或照相,注明来源和时间,并由稽核对象签字或盖章确认,拒不签字或盖章的,由稽核人员注明情况;对需留作证据的现场情况,应进行照相、录音或录像 7.7.4稽核人员在调查询问时,应制作《社会保险稽核询问笔录参见图C.3),经被询问人确认无误后在询问笔录上签字,拒不签字的,由稽核人员注明情况注:被询问人是指稽核机构为调查、了解稽核事项有关情况,按规定程序进行询问的人员 7.7.5实施实地稽核或约谈时,稽核人员不应少于2人,并应向稽核对象出示有效稽核证件 7.8结果告知与异议处理 7.8.1稽核结论稽核完成后,稽核机构应汇总分析所取得的信息,证据和资料等，经集体讨论形成稽核结论,并记录讨论过程 7.8.2结果告知稽核机构应向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书参见图c.4),说明稽核内容与稽核结论由稽核对象签收稽核对象拒不签收的,采取留置送达 7.8.3异议处理 7.8.3.1稽核机构应对稽核对象提出有异议的书面意见,进一步核实或组织合议,并根据核实情况或合议结论,形成对异议的认定结果 7.8.3.2稽核机构组织合议时,可邀请相关专家，经讨论后形成异议处理结论,并填写《社会保险稽核合议记录参见图C.5) 7.8.3.3相关主管部门可独立确认的异议问题,稽核机构可直接征询其意见,形成异议处理结论,并予以记录留存 7.9结果处理 7.9.1稽核机构应对稽核结果进行复核并形成处理意见,向稽核对象发出《社会保险稽核意见书》参见图C.6),由稽核对象签收稽核对象拒不签收的,采取留置送达 7.9.2稽核对象对处理决定有异议的.按有关行政复议、行政诉讼的规定执行 7.9.3对举报投诉的,稽核机构应将稽核与处理结果告知举报投诉人 7.10专案处理 7.10.1在稽核过程中,对可能涉及行政处罚、司法处理或其他需要专案处理的,应由2名以上稽核人员填写《社会保险稽核专案处理申请报告参见图C.7),经稽核机构批准后列人专案处理 7.10.2列人专案后,稽核人员按照稽核程序实施稽核稽核完成后,稽核人员应填写《社会保险稽核
GB:/T34411一2017 专案调查终结报告参见图C.8),由稽核机构确定处理意见 7.10.3根据处理意见,由稽核机构直接处理的,按照7.9的有关要求处理;涉及行政处理的,提交社会保险行政部门;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关 7.10.4处理完成后,稽核人员应填写《社会保险稽核结案报告参见图C.9),记录专案的处理情况,包括提请行政处罚、司法处理的书面材料 7.11材料归档稽核人员应及时归集、整理稽核文书及相关材料,按GB/T315992015的要求归档稽核结果利用 8.1稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店根据稽核结果进行整改 8.2稽核机构应定期开展稽核工作分析并掌握动态,指导稽核工作的有效开展 8.3稽核机构应将稽核情况报告给社会保险行政部门,作为完善政策的参考稽核结果应纳人定点医疗机构,定点零售药店、参保人的诚信管理 8.4
GB/T34411一2017 附录 A 资料性附录) 基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容见表A.1 表A.1基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容容稽核对象稽核项目稽核内 .l.1挂号、转诊、记账时,是否认真核对参保人的社会保障卡册 1.1.2是否为参保人重复挂号 1.1.3是否进行合理检查化验和治疗是否合理用药 1.l.4 1.1.5用药范围品种、数量及出院带药是否符合医保规定 1. 就医管理 1.1.6是否严格掌握参保病人出人院指征,不挂床住院、,分解住院 .1.7是否严格掌握门诊慢特病(大病指征 1.1.8是否掌握家庭病床收治标准及撤床规定 1.1.9是否推委,违规拒诊病人定点医疗机构就诊记录与费用明细清单、收费票据是否相符 1 是否将医保规定不支付的项目、药品纳人医保结算 .2.l 1.2支付范围和标准 1.2.2是否按照医保规定的支付比例和标准进行费用结算 .2.3是否按照规定的支付方式或结算方式进行医保结算 l.3.1是否分解、超标准、重复或自定标准收费并进行医保结算 1.3.2是否伪造,变造病史、处方、账目、费用单据并进行医保结算是否违规将生活用品,保健滋补品等充当医保项目,药品进 1.3.3 1.3费用结算行医保结算 1.3.4 是否擅自超范围联网交易结算 1.3.5是否及时维护本地医保基础信息库 2.1.1参保人购药时,是否认真核验社会保障卡购药管理 2.1 2.1.2是否按处方规定的品种,规格,剂型、剂量出售药品 2.2.1是否将医保规定不支付的药品纳人医保结算 2.2支付范围和标准 2.2.2是否按照医保规定的支付比例和标准进行医保结算 2.定点零售药店 2.3.1是否伪造或变造处方、账目,医药费用单据并进行医保结算 2.3.2是否违规将生活用品保健滋补品等充当医保药品进行医保结算 2.3费用结算 2.3.3是否擅自超范围联网交易结算 2.3,4是否及时维护本地医保基础信息库
GB:/T34411一2017 表A.1(续》稽核对象稽核项目稽核内容是否符合享受医疗保险待遇的规定条件 3.1 是否按规定使用本人医保凭证 .参保人是否将本人医保凭证借给他人就医、配药 3.3 是否虚构病情伪造、变造诊疗凭证、结算单据或医保凭证 3.5是否转让诊疗凭证、结算单据或转卖医保药品
GB/T34411一2017 录附 B 资料性附录) 基本医疗保险待遇稽核工作流程基本医疗保险待遇稽核工作流程见图B.1 流程开始制定年度相核工作计划稽核计划网络监测举报投诉交办转办联租核地委托确定相核对象与内容香需要列入专启动专案处理程序制定稽核工作方案告知相核对象(可选7 实施相核网络方式定点医机构面式定点零售药店约谈万式参保火地式是否已专案处理香需要专案处迎形成稽核结论结果告知是否有异议是进一步核实或组织合议形成异议处理结果结果处理 L核处理行政处理可法处理材料归档流程结束图B.1基本医疗保险待遇稽核工作流程图
GB/34411一2017 附录 C 资料性附录文书样式 C.1社会保险稽核通知书样式社会保险稽核通知书样式见图C.1 社会保险稽核通知书号社(医保》稽通字(第根据有关规定，决定于日起对你你单位)有关情况实施稽核请予配合，并按要求提供相关资料稽核具体内容和要求可另附联系电话公章年月日送达人接收人年日月年月日一式两联:第一联稽核机构留存，第二联交稽核对象图c.1社会保险稽核通知书样式
GB/34411一2017 c.2社会保险稽核工作记录表样式社会保险稽核工作记录表样式见图C.2 社会保险稽核工作记录表编号单位全称/姓名类别、性质/身份证号码单位地址/住址法定代表人工作单位联系人姓名联系电话稽核地点稽核时间 _月二日至年稽核内容发现问题初步认定的具体违规事项及相关证据材料附后年稽核人员签名月页第页，共图c.2社会保险稽核工作记录表样式 10
GB/34411一2017 C.3社会保险稽核询问笔录样式社会保险稽核询问笔录样式见图C.3 社会保险稽核询问笔录第_页共页被询问人信息: 身份证号码姓名联系电话工作单位邮政编码联系地址询问地点: 稽核时间: 年月日时分至时分稽核人员:我们至少2人是社会保险稽核人员，这是我们的稽核证件，现情况进行询问你享有以下权利:稽核人员少于两人或稽核证件与身份不符的，有权拒绝询间;同时你有义务如实提供有关资料、回答询不得拒绝、阻挠询问请你配合问，询问记录可附页). 被询问人阅后签名稽核人员签名年月日年月日图C3社会保险稽核询问笔录样式 1
GB/34411一2017 C.4社会保险稽核情况告知书样式社会保险稽核情况告知书样式见图C.4 社会保险稽核情况告知书社医保稽告字(第号我单位于年月日至年月日对你你单位有关有关规定，情况实施了稽核根据现将稽核结果告知如下可附页) 如对以上内容有异议，应在收到本告知书之日起5个工作日内向我单位提出书面意见，未在规定期限内提出书面意见的，视为无异议公章年月日送达人接收人: 年日年日月月一式两联:第一联稽核机构留存，第二联交稽核对象图C.4社会保险稽核情况告知书样式 12
GB/34411一2017 C.5社会保险稽核合议记录样式社会保险稽核合议记录样式见图C.5 社会保险稽核合议记录第_页共页案由: 合议主持人: 参加合议人员: 合议时间日年合议地点: 相关资料:证据资料、处理依据见附页合议结论: 合议人员签名: 记录人签名图c.5社会保险稽核合议记录样式 13
GB/34411一2017 c.6社会保险稽核意见书样式社会保险稽核意见书样式见图C.6 社会保险稽核意见书社(医保稽意字第号稽核对象信息单位全称类别/性质姓名身份证号码单位地址法定代表人住址工作单位联系电话经稽核，发现你你单位)于年_月_日至年_月_日，存在违规行为，现作出以下处理决定违规事实处理依据处理决定: 3. 如不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内依法申请复议，或者六个月内向人民法院起诉，但不得停止执行本决定;逾期不申请复议、也不起诉，又不履行本决定的，我单位可以报请社会保险行政部门申请人民法院强制执行公章年日月送达人: 接收人年月日年日月一式两联:第一联稽核机构留存，第二联交稽核对象图c.6社会保险稽核意见书样式 14
GB/34411一2017 社会保险稽核专案处理申请报告样式社会保险稽核专案处理申请报告样式见图C.7 社会保险稽核专案处理申请报告社医保稽专第号案件来源受理时间案发时间案发地点: 稽核对象信息: 类别/性质单位全称姓名身份证号码单位地址法定代表人住址工作单位联系人姓名联系电话案情摘要受理人签名日月年负责人审批意见: 本案自年月_目起列入专案处理，由两名以上稽核人员承办负责人签名: 年月日图C.7社会保险稽核专案处理申请报告样式 15
GB/34411一2017 C.8杜会保险稽核专案调查终结报告社会保险稽核专案调查终结报告样式见图C.8 社会保险稽核专案调查终结报告案由: 稽核对象: 承办单位承办人案情及违规事实证据资料合议情况: 处理建议: 承办人: 月年负责人意见: 负责人签名年月图C.8社会保险稽核专案调查终结报告样式 16
GB/34411一2017 C.9社会保险稽核结案报告样式社会保险稽核结案报告样式见图C.9 社会保险稽核结案报告稽核对象案件来源列入专案日期年月案由: 执行情况 1.稽核处理决定文书文号: 执行日期执行结果: 2.提请行政处理建议的回复回复日期: 回复摘要 3.提请司法处理建议的回复回复日期回复摘要 4.其他建议本案结案承办人签名: 年日负责人审批意见: 负责人签名月日年图c.9社会保险稽核结案报告样式 17
GB/T34411一2017 参考文献 [1]GB/T27768一2011社会保险服务总则 [2]社会保险稽核办法(劳动和社会保障部第16号令 [3]人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见(人社部发[2014们 54号 18

基本医疗保险待遇稽核业务规范GB/T34411-2017解析

近年来，我国医疗保险体系的建设不断完善，全民医保制度逐渐得到普及，但在医保资金使用方面，仍然存在着一些问题。一些医院为了追求利润，可能会存在超标准收费、虚高药价等现象，给医保基金带来浪费，而基本医疗保险待遇稽核就是为了解决这些问题而产生的。

基本医疗保险待遇稽核是指对参保人员在享受基本医疗保险待遇过程中，按照国家或地方规定的医疗服务定点机构、医疗服务项目、诊疗行为和药品、耗材等使用限制以及规定的医疗保险基金支付标准进行审计的一种管理方式。其目的是优化基本医疗保险资金使用结构，提高基金使用效益。

而GB/T34411-2017则是对基本医疗保险待遇稽核业务进行规范化的标准。该标准从稽核基本原则、稽核内容、稽核程序和稽核报告四个方面对待遇稽核进行了详细规定。

稽核基本原则

GB/T34411-2017规定了三项基本原则：

公正性：稽核应当公正、客观、全面、准确。
合规性：稽核应当符合国家和地方有关法律法规、政策和规章制度的要求。
工作保密性：稽核人员对所接触到的参保人员信息应当保密。

稽核内容

GB/T34411-2017规定了五大类别的稽核内容：

诊疗行为稽核：包括医生的诊疗过程、医疗用品、检验检查项目等方面的稽核。
药品耗材稽核：包括药品的使用、是否按规定配备和使用医疗器械和耗材等方面的稽核。
费用合理性稽核：对医院的收费标准是否合理进行稽核。
定点机构管理稽核：对医疗服务定点机构的管理情况进行稽核。
基金使用效益稽核：对基本医疗保险基金的使用效益进行评估。

稽核程序

GB/T34411-2017规定了五大类别的稽核程序：

稽核计划制定：根据地方医保局的要求，制定相应的稽核计划。
稽核准备工作：包括稽核对象确认、相关资料收集等准备工作。
实地稽核：对稽核对象进行实地稽核。
数据分析：对稽核过程中采集到的数据进行分析。
稽核报告撰写：对稽核结果进行整合，撰写稽核报告。

稽核报告

GB/T34411-2017规定了稽核报告应当包括的内容：

稽核范围与目的。
稽核情况与结论。
存在问题与建议。
稽核人员签字意见和审核意见。

综上所述，基本医疗保险待遇稽核业务规范GB/T34411-2017的出台，为基本医疗保险资金的合理使用提供了有力支撑。参保人员、医院和地方医保局都应当积极配合稽核工作，共同维护医保基金的安全和可持续性发展。